סיפרה אחת 
למי אני רוצה לשלם?
סוג תשלום
סיפרה שתיים 
שימו לב, יש למלא את מספר המסלקה ומספר המשלם על מנת להמשיך
מספר מסלקה
מספר משלם
סכום לתשלום
סיפרה שלוש 
מספר כרטיס אשראי
תוקף הכרטיס  
3 ספרות בגב הכרטיס
סוג התשלום
מספר תשלומים
ת.ז של בעל הכרטיס
שם בעל הכרטיס
טלפון
דואר אלקטרוני